Ficha de Cadastro -

TAXPAYER / CONTRIBUINTE / CONTRIBUYENTE

If the visa is for a student, please send Form I-20 for the year of tax declaration / Caso o visto seja de estudante, favor enviar o Form I-20 referente ao ano de declaração do imposto / Si la visa es para estudiante, envíe el Formulario I-20 para el año de la declaración de impuestos.

SPOUSE / CÔNJUGE / CÓNYUGE

DEPENDENT 1 / DEPENDENTE 1 / DEPENDIENTE 1

DEPENDENT 2 / DEPENDENTE 2 / DEPENDIENTE 2

DEPENDENT 3 / DEPENDENTE 3 / DEPENDIENTE 3

HEALTH INSURANCE (OBAMA CARE) / SEGURO SAÚDE / SEGURO DE SALUD

SIM

NÃO

If yes, send FORMS 1095-a or 1095-c / Caso sim, enviar FORMS 1095-a ou 1095-c / En caso afirmativo, envíe los FORMULARIOS 1095-a o 1095-c

IMÓVEIS

SIM

NÃO

If yes, send FORM 1098 / Caso sim, enviar o FORM 1098 / En caso afirmativo, envíe el FORMULARIO 1098

RENDIMENTOS

SIM

NÃO

Send W2 / Enviar W2

1099

SIM

NÃO

Send 1099 / Enviar 1099

1099-INT

SIM

NÃO

Enviar os Forms 1099-INT

1099-DIV

SIM

NÃO

Enviar os Forms 1099-DIV

1099-R

SIM

NÃO

Enviar os Forms 1099-R

1099-SSA

SIM

NÃO

Enviar os Forms 1099-SSA

In case of capital gain from stock operations, send the full report from the bank/broker. / Em caso de ganho de capital por operações com ações (stock operation), enviar o relatório completo do banco / corretora. / En caso de ganancia de capital por operaciones bursátiles, enviar el informe completo del banco/corredor.

In case of filing foreign income tax, send a copy of the foreign income tax declaration. / Em caso de entrega de imposto de renda brasileiro, enviar cópia da declaração de imposto de renda brasileiro. / En caso de presentar impuesto sobre la renta en el extranjero, enviar copia de la declaración del impuesto sobre la renta en el extranjero.

In the US / Nos EUA / En EE. UU.

SIM

NÃO

Outside the US/ Fora dos Estados Unidos / Fuera de EE. UU.:

SIM

NÃO

BUSINESS NAMES / NOMES DAS EMPRESAS / NOMBRE DE LAS EMPRESAS

In the US / Nos EUA / En EE. UU.

Zelle®

Wire Transfer

Bank Debit

Credit Card

Debit autorization / Autorização de débito / Autorización de Pago – Payment with card

Account Debit Authorization / Autorização de débito em conta americana / Autorizacion de pago en cuenta

I authorize Premium Consulting and Tax Services LLC to debit the data above for the contracted service and to carry out the service requested in this document. / Autorizo a Premium Consulting and Tax Services LLC a debitar nos dados acima o serviço contratado e a efetivar o serviço solicitado neste documento. / Autorizo a Premium Consulting and Tax Services LLC a debitar los datos anteriores por el servicio contratado y realizar el servicio solicitado en este documento.

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