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TAXPAYER / CONTRIBUINTE / CONTRIBUYENTE
If the visa is for a student, please send Form I-20 for the year of tax declaration / Caso o visto seja de estudante, favor enviar o Form I-20 referente ao ano de declaração do imposto / Si la visa es para estudiante, envíe el Formulario I-20 para el año de la declaración de impuestos.
SPOUSE / CÔNJUGE / CÓNYUGE
If the visa is for a student, please send Form I-20 for the year of tax declaration / Caso o visto seja de estudante, favor enviar o Form I-20 referente ao ano de declaração do imposto / Si la visa es para estudiante, envíe el Formulario I-20 para el año de la declaración de impuestos.
DEPENDENT 1 / DEPENDENTE 1 / DEPENDIENTE 1
DEPENDENT 2 / DEPENDENTE 2 / DEPENDIENTE 2
DEPENDENT 3 / DEPENDENTE 3 / DEPENDIENTE 3
HEALTH INSURANCE (OBAMA CARE) / SEGURO SAÚDE / SEGURO DE SALUD
SIM
NÃO
If yes, send FORMS 1095-a or 1095-c / Caso sim, enviar FORMS 1095-a ou 1095-c / En caso afirmativo, envíe los FORMULARIOS 1095-a o 1095-c
IMÓVEIS
SIM
NÃO
If yes, send FORM 1098 / Caso sim, enviar o FORM 1098 / En caso afirmativo, envíe el FORMULARIO 1098
RENDIMENTOS
W2
SIM
NÃO
Send W2 / Enviar W2
1099
SIM
NÃO
Send 1099 / Enviar 1099
1099-INT
SIM
NÃO
Enviar os Forms 1099-INT
1099-DIV
SIM
NÃO
Enviar os Forms 1099-DIV
1099-R
SIM
NÃO
Enviar os Forms 1099-R
1099-SSA
SIM
NÃO
Enviar os Forms 1099-SSA
In case of capital gain from stock operations, send the full report from the bank/broker. / Em caso de ganho de capital por operações com ações (stock operation), enviar o relatório completo do banco / corretora. / En caso de ganancia de capital por operaciones bursátiles, enviar el informe completo del banco/corredor.
In case of filing foreign income tax, send a copy of the foreign income tax declaration. / Em caso de entrega de imposto de renda brasileiro, enviar cópia da declaração de imposto de renda brasileiro. / En caso de presentar impuesto sobre la renta en el extranjero, enviar copia de la declaración del impuesto sobre la renta en el extranjero.
In the US / Nos EUA / En EE. UU.
SIM
NÃO
Outside the US/ Fora dos Estados Unidos / Fuera de EE. UU.:
SIM
NÃO
BUSINESS NAMES / NOMES DAS EMPRESAS / NOMBRE DE LAS EMPRESAS
In the US / Nos EUA / En EE. UU.
Zelle®
Wire Transfer
Bank Debit
Credit Card
Debit autorization / Autorização de débito / Autorización de Pago – Payment with card
Account Debit Authorization / Autorização de débito em conta americana / Autorizacion de pago en cuenta
I authorize Premium Consulting and Tax Services LLC to debit the data above for the contracted service and to carry out the service requested in this document. / Autorizo a Premium Consulting and Tax Services LLC a debitar nos dados acima o serviço contratado e a efetivar o serviço solicitado neste documento. / Autorizo a Premium Consulting and Tax Services LLC a debitar los datos anteriores por el servicio contratado y realizar el servicio solicitado en este documento.
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